保健医療機関における署名提示

●歯科初診料の注1に規定する基準（歯初診）第2241号

歯科外来診療における院内感染防止対策に十分な体制の整備、必要な機器・スタッフ体制のもと初診対応を行っています。

●オンライン資格確認による医療情報の取得

オンライン資格確認システムを導入しており、マイナンバーカードが健康保険証として利用できます。

患者さんの薬剤情報等の診療情報を取得・活用して、質の高い医療提供に努めています。マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

●医療ＤＸ推進のための体制整備（医療DX）第3754号

当院はオンライン資格確認により取得した診療情報を診察室で閲覧・活用できる体制を整えています。

また、電子処方箋および診療情報共有サービスの導入により、質の高い診療を実施するための十分な情報を取得・活用して診療を行っています。

管理者の氏名：池田眞理子

診療に従事する歯科医師の氏名：池田眞理子

●レーザー機器（手光機）第1021号

口腔内の軟組織の切開、止血、凝固等が可能なものとして保険適用されている機器を使用した手術を行っています。

●口腔粘膜処置（口腔粘膜）第1047号

再発性アフタ性口内炎に対してレーザー照射による治療を行っています。

●う蝕歯無痛的窩洞形成（う蝕無痛）第36号

無痛のレーザー機器を用いて、充填のためのう蝕の除去及び窩洞形成を行っています。

●クラウン・ブリッジの維持管理（補管）第1043号

装着した冠（かぶせ物）やブリッジについて、２年間の維持管理を行っています。

●歯科用材料の適切な管理（歯外在べⅠ）第1833号

歯科材料の在庫管理や使用において、適切な体制を確保しています。

●ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（歯CAD）第1781

ＣＡＤ／ＣＡＭと呼ばれるコンピュータ支援設計・製造ユニットを用いて製作される冠を用いて治療を行っています。

●感染防止対策にいついて（外感染Ⅰ）第4459号

当院では院内感染を防止する為に、徹底した衛生管理を行っております。

・使用器具は患者様ごとに交換し高圧蒸気滅菌機（オートクレーブ）で滅菌処理をしています。

・飛沫・空気感染対策

　診療室に口腔外バキュームを設置し、治療中に飛散する唾液や粉塵を吸引しています。

・診療台やドアノブなど、手が触れる場所は、患者様ごとにアルコール等で清拭消毒しています 。

サンプル会社（以下、「当院」といいます）では皆さまに当院をご利用していただく際に、皆さまの氏名、住所、電話番号、e-mailアドレスなどお取引やご連絡に必要な情報（以下「個人情報」といいます）を開示していただきます。

当院は、個人情報保護法の趣旨のもと、このプライバシーポリシーに則って個人情報を取り扱います。このプライバシーポリシーは、当院が開示いただいた個人情報の取扱いに関する皆さまと当院との間のお約束です。

当院は個人情報を以下の目的で利用させていただきます。

• 皆さまへの医療行為および代金の請求のために皆さまの氏名、住所、電話番号などの連絡先情報を利用します。
• 皆さまに当院が行うサービスのご案内をするために、ご利用された履歴や、皆さまの氏名、住所、e-mailアドレスなどの連絡先情報を利用します。
• 当院のサービス改善を行うために、皆さまから寄せられたご意見やアンケートの結果、ご利用履歴などを利用します。
• 皆さまからのご要望、お問合せに対する回答をするために、皆さまの氏名、 住所、e-mailアドレスなどの連絡先情報を利用します。

当院は以下の体制で個人情報を管理します。

• 個人情報保護法やガイドラインに従って必要な社内体制を整備し、従業員には個人情報の取扱を適正に行うことを周知徹底いたします。
• 個人情報の利用を業務上必要な社員だけに制限し、個人情報が含まれる媒体などの保管・管理などに関する規則を作り、個人情報保護のための予防措置を講じます。
• システムに保存されている個人情報については、業務上必要な社員だけが利用できるようアカウントとパスワードを用意し、アクセス権限管理を実施します。なお、アカウントとパスワードは漏えい、滅失のないよう厳重に管理します。

氏名・生年月日・性別、所属事業所名、健康保険の種類（名前）・被保険者/被扶養者区分、健康保険証の記号・番号、ご本人とご家族の住所・電話番号等の連絡先情報、ご本人の病歴、生活習慣・心理状況、検査・診断・治療の状況および結果、患者さま/健診受診者さま共通のID番号、院内の診療科・入院病棟室番号、担当職員名、その他同意の上取得する情報

当院は以下の体制で個人情報を管理します。

当院は、皆さまの同意がない限り、個人情報を第三者に開示することはありません。ただし、以下の事例に該当する場合はその限りではありません。

• 法令に基づき裁判所や警察などの公的機関から要請があった場合
• 法令に特別の規定がある場合
• 皆さまや第三者の生命・身体・財産を損なうおそれがあり、本人の同意を得ることができない場合
• 法令や当院のご利用規約・注意事項に反する行動から、当院の権利、財産またはサービスを保護または防禦する必要があり、本人の同意を得ることができない場合
• 共同利用または業務委託または事業承継により提供する場合

皆さまから個人情報の開示要求があった場合は、本人であることが確認できた場合に限り開示します。

本人であることが証明できるもの（免許証、保険証など）の写しを、当院宛にご郵送いただきます。

個人情報に関してご質問やご意見がありましたら、お電話にてお問合せください。

当院は上記の記載事項につきまして、適宜見直しを行い、改訂することがあります。

令和07年08月04日現在　

院長：池田眞理子